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陕西省旬阳县雨露计划实施方式改革试点补助对象申请表(附件1)
编号： 填表日期： 年 月 日
姓 名 出生年月 身份证号 农户信息
码 家庭住址 学校名称 入学时间 户主姓名
性别 文化 程度
民 族学生联系电 话
政治面貌
（贴二寸彩色照片）
610928□□□□□□□□□□
专业
学生电子注册档案号 身份证号
学制
一卡折银行帐号（农村信用社）
270709□□□□□□□□□□□□□□□□
镇人民政府盖章：
负责人签字：
行政村村委会（盖章）：
支书（主任）签字：
年 月 日
县扶贫开发局盖章：
负责人签字：
年 月 日 行政村负责人联系电话
年 月 日
县财政局盖章：
负责人签字：
年 月 日
本人签字
备注：1、本表一式一份：报县扶贫开发局存档。附学生身份证、农户信合存折帐号复印件、学校学籍证明。 2、此表编号必须与汇总表一致（镇上不填，县扶贫局统一编号）。
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