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肱骨骨折病历

住院病历

科室: 外二 姓名:陈六 床号: 10 住院号:100010

肱骨骨折病历

主诉:左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。

现病史:患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒,左上臂直接与硬物撞击,当即觉左上臂疼痛,呈持续性剧痛,左上臂畸形、活动障碍。无不省人事,无头晕、呕吐,无呼吸困难,无肢体麻木,无大汉淋漓,无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊,行X线检查示:左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可,未进食,能自解小便,大便未解。

既往史:平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史,否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。

个人史:生于原籍,否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史,否认有冶游史。

婚育、月经史:已婚,育有1子女,均体健。月经史15岁(3-6)(/28-30)2011-10-01,已绝经,无阴道异常出血史。

家族史:家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。

体 格 检 查

T 36.7Cº P 85次/分 R 20次/分 BP 114/71mmHg

发育正常,营养良好,神志清醒,痛苦面容,被动卧床,体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。耳廓无先天畸形,外耳道无异常分泌物。鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物。口唇红,无紫绀,咽无红肿,扁桃体未见肿大。颈无抵抗感,颈静脉正常,肝-颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未及肿大及结节,未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形,无压痛。呼吸运动自如,双肺语颤对称,无胸膜摩擦感;双肺区叩诊清音;呼吸音清,未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆

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