中医药健康管理服务表

老年人中医药健康管理服务记录表 姓名： 请根据近一年的体验和感觉，回答一以下问题。 (1)您精力充沛吗？(指精神头足，乐于做事) (2)您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到 累) (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗？(指说话没有力气) (14)您容易患感冒吗？(指每年感冒的次数) (11)您手脚发凉吗？(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷) (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？(指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有 一处或多处怕冷) (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、 电扇等) (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃 凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服) (10)您眼睛干涩吗？ (21)您皮肤或口唇干吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (31)你容易大便干燥吗？ (9)您感到身体超重不轻松吗？(感觉身体沉重){BMI指数=体重(kg)∕身高2 (m)} (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ (28)您腹部肥大吗？(指腹部脂肪肥厚) (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(如果自我感觉不清可由调查员观察后 填写) (23)您面部或鼻部有油腻感或油亮发光吗？(指脸上或鼻子) (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？(指口苦或口臭)

编号：□□□-□□□□□ 没有(根本不∕ 很少 (有一点∕ 有时 (有些∕少数时 经常 (相当∕多数 从来没有 偶尔) 间) 时间) 1 1 1 1 1 一年<2次 1 1 1 1 1 1 1 1 1 BMI<24 1 1 (腹围<80cm相 当于2.4尺 1 1 1 1 2 2 2 2 2 一年感冒2-4次 2 2 2 2 2 2 2 2 2 (24≤BMI<25) 2 2 (腹围80-85cm, 2.4-2.5尺) 2 2 2 2 3 3 3 3 3 一年感冒5-6次 3 3 3 3 3 3 3 3 3 (25≤BMI<26) 3 3 (腹围86-90cm, 2.56-2.7尺) 3 3 3 3 4 4 4 4 4 一年感冒8次以上 4 4 4 4 4 4 4 4 4 (26≤BMI<28) 4 4 (腹围91-105cm, 2.71-3.15尺) 4 4 4 4 总是(非常∕每 天) 5 5 5 5 5 几乎每月都感冒 5 5 5 5 5 5 5 5 5 (BMI≥28) 5 5 (腹围>105cm或 3.15尺) 5 5 5 5

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