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湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告

精神病诊断

附件4:

湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告

(模板)

一、基本情况

编号: 姓名: 性别:①男,②女 职业: 出生日期: 年 月 日

家庭住址:省市/州/市/区

乡/镇/街道/居委会工作单位:

二、诊断:①精神分裂症,②双向情感障碍,③偏执性精神障碍,④分裂情感性精神障碍,⑤癫痫所致精神障碍,⑥严重精神发育迟滞,⑦其他(不做危险性评估)

三、目前肇事肇祸危险度分级:

湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告

诊断和危险性评估医师签名: 、

(诊断机构章)

诊断日期: 年 月

第1页

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